“阿姨，我是安吉三院的小朱，这段时间你在家感觉还好吗，饮食还是要注意哦……”刚做完晨间护理，安吉三院内三科护士长朱云便打开院内CIMS慢病管理系统，并根据系统显示开始了她另一项日常工作——电话随访刚出院的糖尿病患者。

　　据介绍，CIMS慢病管理系统与医院检验、药房系统直接挂钩，可自动获取患者就医记录、健康档案。通过该系统，医护人员可随时掌握患者病情变化，并对其进行长期跟踪管理。

　　近年来，随着人们生活水平提高以及人口老龄化加速，高血压、糖尿病等慢病患病率快速上升。据数据显示，截至8月底，我县共有慢病备案患者73360人，同比增长19.8%。对此，我县辖区内的各医疗机构从大卫生、大健康理念出发，在医防融合上重点发力，实现以“治病为中心”向“预防为中心”转变。

　　“治疗慢性病，健康的生活方式管理很重要。”县卫健局公共卫生科科长丁旭东说，目前县内三家医共体均开展了多种形式的慢病健康管理工作。除了每周开展生活方式干预小组授课、专科护士坐诊咨询、个体化胰岛素教学等，医护人员还会不定期深入村（社）上门义诊，通过微信群随时沟通，从饮食、运动、心理等方面帮助病人进行健康管理。

　　得益于长期化的健康管理，目前我县慢病患者停药率也日益提高。以第三医共体系统在管的糖尿病患者为例，新发病三年内糖尿病患者停药率达85.48%，减药率为90.45%，其中停药最长的糖尿病患者已经随访6年。

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　　此外，对于慢病患者在就医方面存在的备案慢、费用高、耗时长等问题，县卫健局也积极探索，力求提供全流程的便捷服务。“我们也在与医保局对接，实现慢病人员信息互通，让慢病备案由‘当月审，次月享’变‘即办即享’。”丁旭东说，同时采取与家庭医生签约慢病保障责任机制，对不便外出的人员定期上门开展检查服务；大力推广长处方服务，减少慢性病人的就医次数和医疗费用，让慢病诊疗更便捷。

　　县域慢病管理任重而道远。下一步，县卫健局将进一步深化慢病管理与无差别城乡建设之间的关系，统筹城乡均衡发展，健全多部门跨场景应用，推进慢病患者健康规范化管理项目，共同探索医患协同、慢病管理新路径。