一、制定背景是什么？

加强医保基金管理，提升基金共济能力，关乎民生福祉。为提高基本医疗保险基金使用效率，加强基本医疗保险基金使用的监管，确保基本医疗保险基金合理使用，根据《关于推进全省县域健共体基本医疗保险支付方式改革的意见》《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》《湖州市基本医疗保险住院费用实施总额预算管理下按疾病诊断相关分组DRGs点数付费办法细则》《湖州市基本医疗保险住院费用DRGs点数法付费相关政策》等精神，结合我县城乡医保基金赤字实际，制定本办法。管理办法共六章二十三条。

二、实施对象有哪些？

本办法实施对象为县域内医保定点医药机构。县域健共体单位实施总额预算管理下按人头包干结合住院按疾病诊断相关分组(简称DRGs)点数的综合性医保支付方式；县域内非健共体单位实施总额增长率控制同时结合住院按DRGs点数付费。

三、适用范围有哪些？

本办法适用范围为职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险。

四、主要内容有哪些？

本办法所指基金为基本医疗保险统筹基金，不包括非就诊发生的健康体检费、责任医生签约服务费、大病保险和生育保险支出等统筹基金，以及个人账户基金、公务员补助资金和其他专项资金（困难人员医疗救助、精神病救助及离休、二乙、劳模等特殊人群由财政单独安排的资金）。

（一）明确了基本原则。坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则；坚持“总额预算、结余留用、超支合理分担”的原则；坚持统筹兼顾、谈判协商的原则；坚持因地制宜、循序渐进的原则。

（二）明确了各健共体参保人头分配方案：1.城乡居民基本医疗保险参保人员分配方案：按参保人员户籍所在地确认所属健共体。职工基本医疗保险参保人员分配方案：以各健共体前三年职工基本医疗保险按项目付费发生的统筹基金占比为人员分配比例，将各年龄段的参保人员按上述分配比例随机划分归属至相应健共体。（年内中途参保暂不计入包干；各年龄段划分为：20周岁及以下、21-30周岁、31-40周岁，以此类推。）

（三）明确了基金年度预算：根据当年基本医疗保险基金筹资额、上年度基本医疗保险基金支出总额等因素确定基金支出增长率（不得高于省、市下达的医疗费用增长率控制目标），合理预算当年基本医疗保险基金支出总额。除发生重大公共卫生事件、医保待遇政策调整外，年度预算总额原则上不再调整。确需调整的，经测算后，由医保行政部门会同财政、卫健等部门协商确定。

（四）明确了调节金：年度预算确定后，从职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险预算总额中分别划出1%、0.5%的基金作为调节金，用于当年度门诊国谈药品等不纳入总额预算的特殊支出。

（五）明确了涉及相关的计算公式。剔除调节金后，剩余费用作为健共体总额包干费用，用于健共体辖区参保人员当年度门诊、住院符合医保规定的医疗费用中统筹基金部分的支出。涉及相关计算公式如下：

人头支付标准=年度包干总额÷当年度参保人头。

健共体年度包干总额=健共体本年度参保人头×人头支付标准。

非健共体年度预算总额=上年度支出决算额×（1+基金支出增长率）。其中，2021年7月1日后纳入医保服务协议管理的非健共体医药机构，按照上年度全县同级别医药机构平均次均费用为控制指标。

职工和城乡居民基本医疗保险年度参保人头为年度预算当月医保待遇享受人数，年度内多次待遇享受的人头数为1。

（六）明确了基金月度结算：按照市级医保部门的统一规定进行结算。

（七）明确了基金年度决算：住院DRGs决算。按全市统一的住院DRGs决算方案确定各住院医疗机构的决算总额及结余超支额。健共体和非健共体统筹金年度决算根据不同情况明确结余或超支额。

（八）明确了结余留用和超支分担。健共体年度预算总额有结余时，结余基金由健共体留用；年度预算总额超支时，超过年度包干总额10%以上部分由健共体全额承担，10%以下部分的85%由健共体承担。非健共体未超过年度预算总额的，门诊按实际项目付费结算，住院按DRGs结算。超过年度预算总额的，总额超支部分按比例分担，具体标准：超过年度预算总额2%（含）以下部分由医药机构承担20%，2%-6%之间部分由医药机构承担60%，6%（含）以上部分由医药机构承担80%。

五、名词解释

DRGs：是指按疾病诊断相关分组，即将患者根据诊断、治疗方法、疾病严重程度等因素进行分组，并以此为基础对医疗机构进行医疗费用支付的一种方式。DRGs 标准由省级医保部门、卫生健康部门联合颁布并实行动态调整。全省统一执行国家颁布的疾病分类、手术操作、诊疗项目、药品分类、医用耗材编码、病案首页等标准。

基本医疗保险统筹基金：是指由社会保险经办机构统一管理的来源于用人单位和参保人员缴纳的基本医疗保险费（扣除划入个人账户部分），用于支付参保人员符合规定的医疗费用。本办法所指基本医疗保险统筹基金，不包括非就诊发生的健康体检费、责任医生签约服务费、大病保险和生育保险支出等统筹基金，以及个人账户基金、公务员补助资金和其他专项资金（困难人员医疗救助、精神病救助及离休、二乙、劳模等特殊人群由财政单独安排的资金）。

六、何时实施？

本办法从2024年8月1日起施行。2024年1月1日后至本办法施行之日前一天的基本医疗保险医疗费用结算工作参照本办法执行。本办法由安吉县医疗保障局负责解释。

七、解读单位

安吉县人力资源和社会保障局医药管理科（医药价格与招标采购科）

联系人：颜怡葵

联系电话：0572-5923488