一、政策实施的背景

2019年3月国务院办公厅出台了《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号）文件。提出了"保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本"两项保险合并实施的总体要求，要求做到"四统一、两确保"，即"参保登记、基金征缴和管理、医疗服务管理、经办和信息服务"四个统一和"确保生育保险待遇不变、确保制度可持续"两个确保。2019年3月25日，国务院新闻办公室就两项保险合并举行了国务院政策例行吹风会。2019年4月3日国家医疗保障局就全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施召开视频工作会议进行专项部署。9月11日，经省政府同意，浙江省医疗保障局牵头出台了《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》，2019年11月29日湖州市医疗保障局出台《湖州市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则》，意味着我市生育保险和职工基本医疗保险正式合并实施。

二、市《实施细则》的主要内容

生育保险和职工基本医疗保险合并工作主要通过"五统一"落实，即：统一保障制度、统一参保登记、统一基金征缴管理、统一医疗服务管理、统一经办和信息服务，其目的就是整合两项保险基金及管理资源，强化基金共济能力，提升管理综合效能，降低管理运行成本，建立健全适应经济发展水平、更加公平可持续的制度体系和运行机制。

（一）统一保障制度。湖州市统一保障制度主要包括"2"个方面：统一生育保险政策和统一职工医保政策。

1、统一生育保险政策

（1）统一生育保险缴费。用人单位以在职职工缴纳基本医疗保险的基数作为缴纳生育保险费的基数，按该基数的0.9%缴纳生育保险费。

目前，除我县缴费比例为0.5%外，其他统筹区均为0.9%。2019年1-10月我县生育保险基金累计结余439.31万元，预测到年度支付能力1个月，若今年生育保险缴费比例按0.9%征收（不考虑5月、6月省里集中免征），则多征1400万元（含机关事业人员）。这里需要说明的是自2016年起我县考虑到减轻企业负担，医疗保险征缴一直采用职工工资总额的50%（不少于最低基数之和）为基数征缴，每年少征4000万元左右。根据今后政策市级统筹和市对县政策执行情况考核的要求，为确保基金可持续，建议生育保险征缴比例按市《实施细则》执行。

（2）统一生育保险待遇。主要有四类，即：生育医疗费定额补偿待遇、计划生育医疗费待遇、产假及生育津贴、计划生育假及生育津贴。一是生育医疗费定额补偿待遇：妊娠7个月（含7个月）以上生产或者妊娠7个月以上早产的，平产3500元，剖宫产或多胞胎生产4000元（目前我县为2000元）。二是计划生育医疗费待遇：参加职工医疗保险女职工发生的计划生育医疗费用，按职工医疗保险办法报销；参加生育保险男职工的配偶未参加职工基本医疗保险的享受定额补助：妊娠4个月（含4个月）以下流产、引产的400元（目前我县为200元），妊娠4个月以上流产、引产的600元（目前我县为400元）。三是产假及生育津贴：妊娠7个月以上（含）生产的，享受128天产假及生育津贴；实施剖宫产手术的，增加15天产假及生育津贴；多胞胎生产的，每多生产一个婴儿，增加15天产假及生育津贴。四是计划生育假及生育津贴：妊娠4个月以下流产的，享受15天产假及生育津贴；妊娠4个月以上（含4个月）流产的，享受42天产假及生育津贴。

机关、参照公务员法管理事业单位、全额拨款事业单位参保人员生育医疗费定额补偿，将生育医疗费定额补偿3500元调整为妊娠7个月（含7个月）以上生产或者妊娠7个月以上早产的，平产5000元，实施难产助产术及剖宫产术的或多胞胎生产6000元（目前我县按生育医疗费用的90%报销）。

（3）统一生育保险待遇享受条件。符合计划生育政策规定及以下条件的，可享受生育保险待遇：一是参加生育保险并连续正常缴费满12个月。二是灵活就业人员的女职工参加职工基本医疗保险的，可享受生育保险待遇，但不享受生育津贴。

目前，我县待遇享受条件连续正常缴费为6个月。调整到12个月可以堵塞目前的政策漏洞，避免存在怀孕后再参保，获得待遇后马上退保的现象。

（4）新老政策的衔接。2020年7月1日之前，生育保险待遇享受条件继续按连续正常缴费满6个月计算，2020年7月1日之后，生育保险待遇享受条件按连续正常缴费满12个月计算。2020年9月7日，湖医保办发【2020】12号文件通知将该项条款更改为：2020年10月31日之前（含10月31日），生育保险待遇享受条件按连续正常缴费满6个月标准执行，2020年11月1日之后（含11月1日），生育保险待遇享受条件按连续正常缴费满12个月标准执行。

2、统一职工医保政策

（1）统一补缴医疗保险费标准。参保人员办理退休时，其医疗保险缴费年限未达到规定要求的，按规定年限一次性补缴医疗保险费，补缴医疗保险缴费基数统一按上年度全省在岗职工平均月工资60%确定。

（2）统一转诊报销比例。参保人员因病情需要转外地就医的，应当由统筹区二级及以上定点医疗机构同意并备案。参保人员经备案到统筹区域外定点医疗机构就医的，按市域内三级医疗机构标准报销；到统筹区域外非定点医疗机构就医的，先由个人自理5%后再按市域内三级医疗机构标准报销。

参保人员未经统筹区二级及以上定点医疗机构同意并备案，自行去统筹区外定点医疗机构就医的，先由个人自理15%后再按市域内三级医疗机构标准报销；未经统筹区二级及以上定点医疗机构同意并备案去统筹区外非定点医疗机构就医的，先由个人自理20%后再按市域内三级医疗机构标准报销。参保人员在统筹区域内非定点医疗机构、市域外当地非定点医疗机构就医发生的医疗费用均不列入医保基金支付范围。

定点医疗机构是指市域内各区县定点的医疗机构为全市定点医疗机构；省内联网结算的医疗机构为全市省内定点医疗机构，省外定点医疗机构是由各统筹区指定的医疗机构。市外非定点医疗机构是指当地为定点医疗机构，但未纳入本统筹区的定点医疗机构。

目前，我县城镇职工基本医疗保险尚未建立转诊制度。

（二）统一参保登记。参加职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险。参保人员按其职工基本医疗保险参保地一并参加生育保险，办理两项保险参保登记。两项保险在不同统筹区参保的，设立转移参保过渡期，过渡期至2019年12月31日止，过渡期间仍在原参保地参保。过渡期结束后统一转入职工基本医疗保险参保地参保，按新参保地政策缴纳保费并享受待遇。

（三）统一基金征缴和管理。两项保险合并实施后，生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，统一征缴，统一基数。合并实施后用人单位在职职工基本医疗保险费率为合并实施前两项保险缴费费率之和，在职职工个人缴费费率维持不变，个人不缴纳生育保险费。参加职工基本医疗保险的灵活就业人员缴费费率不变。

此项，前面已做说明。

职工基本医疗保险基金严格执行社会保险基金财务制度，不再单列生育保险基金收入，在职职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出二级科目，并下设医疗费用支出和生育津贴支出进行明细核算。各县（含市区）在2019年底前完成两项保险的财务报表合并。

（四）统一医疗服务管理。两项保险合并实施后，实行统一的定点医疗机构服务管理，医疗保险经办机构与定点医疗机构签订医保服务协议时，要将生育医疗服务有关要求和指标增加到协议内容中。参保人员在市内定点医疗机构发生符合生育保险规定的生育医疗费，按照"最多跑一次"改革要求，实现在定点医疗机构直接结算。

（五）统一经办和信息服务。两项保险合并实施后，要统一经办管理，规范经办流程。经办管理统一由基本医疗保险经办机构负责，经费列入同级财政预算。充分利用医疗保险信息系统平台，实行信息系统一体化运行。原有生育保险医疗费用结算平台可暂时保留，待条件成熟后并入医疗保险结算平台。完善统计信息系统，确保及时全面准确反映基金运行、待遇享受人员、待遇支付等方面情况。

（六）确保生育保险待遇不降。两项保险合并实施后，待遇享受人员生育或终止妊娠在定点医疗机构住院期间发生的符合生育保险政策规定的生育医疗费，按照统一后生育保险政策执行，所需资金从职工基本医疗保险基金中支付，超过限额部分，可以使用职工基本医疗保险个人账户历年结余资金支付。治疗因生育引发的疾病（病理妊娠、分娩期并发症及异常产褥类等）发生的医疗费用，按职工基本医疗保险规定支付。

湖州市生育保险与职工基本医疗保险合并实施细则