2025年4月1日，安吉县人力资源和社会保障局等4部门联合印发《2025年度安吉县基本医疗保险医疗费用结算管理办法》（以下简称《办法》），明确了安吉县2025年度医保支付方式改革的目标、方向、举措。

一、‌背景与目标

《办法》结合安吉县医保基金运行形势，在2024年《安吉县基本医疗保险医疗费用结算管理办法（试行）》（安人社发〔2024〕12号）的基础上予以调整，旨在进一步优化医保支付方式，解决职工医保基金和城乡居民医保基金在运行中面临的共性问题，通过“总额预算、结余留用、超支不补、绩效奖励”制度设计，积极引导定点医药机构加强自我管理、控制医疗成本和提高医疗质量，提高基金使用绩效。

二、制定的依据

1.《关于推进全省县域健共体基本医疗保险支付方式改革的意见》(浙医保联发〔2019〕12号)；

2.《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》 (浙医保联发〔2019〕21号)；

3.《湖州市基本医疗保险住院费用实施总额预算管理下按疾病诊断相关分组DRGs点数付费办法细则》(湖医保联发〔2019〕14号)；

4.《湖州市基本医疗保险住院费用DRGs点数法付费相关政策》(湖医保联发〔2022〕2号)；

5.《湖州市医疗保障局 湖州市财政局 湖州市卫生健康委员会关于进一步明确湖州市基本医疗保险住院费用DRGs点数法付费相关政策的通知》(湖医保联发〔2024〕2号)。

三、主要内容

1.支付方式：县域健共体单位实施总额预算管理下按参保人数包干结合住院按疾病诊断相关分组(简称DRGs)点数的综合性医保支付方式；县域内非健共体单位实施总额增长率控制同时结合住院按DRGs点数付费。

2.预算总额组成：2025医保费用结算办法将职工医保基金预算总额分为包干预算和效能预算。其中，健共体职工医保包干预算以2024年健共体职工医保基金决算额确定（增长率为零），其余部分作为效能预算。效能预算用于对健共体医保基金使用管理成效的激励及非健共体医疗机构预算追加激励等支出。城乡居民医疗保险年度预算只设健共体包干总额预算，以当年实际可支配收入确定。

3.明确健共体结余留用和超支不补机制。明确非健共体未超过年度预算的，门诊按实际项目付费结算，住院按DRGs结算；超过年度预算的，超支部分由医药机构全额承担。“双通道”管理的定点零售药店出售“双通道”目录药品进行单独结算，不纳入年度预算总额。

4.设立效能奖励和绩效考核体系。效能预算的资金来源是职工医保基金预算增长部分，主要用于对健共体医保基金使用管理成效的激励及非健共体医疗机构预算追加激励等支出，并设置健共体和非健共体绩效考核体系。

健共体绩效考核评价结果运用于院长年薪和效能预算分配奖励（低于60 分的不予分配奖励）；非健共体医疗机构根据绩效考核分数相应追加2%-8%职工医保基金支出增长率（低于60分的支出增长率为0）。

四、名词解释

DRGs：是指按疾病诊断相关分组，即将患者根据诊断、治疗方法、疾病严重程度等因素进行分组，并以此为基础对医疗机构进行医疗费用支付的一种方式。DRGs 标准由省级医保部门、卫生健康部门联合颁布并实行动态调整。全省统一执行国家颁布的疾病分类、手术操作、诊疗项目、药品分类、医用耗材编码、病案首页等标准。

基本医疗保险统筹基金：是指由社会保险经办机构统一管理的来源于用人单位和参保人员缴纳的基本医疗保险费（扣除划入个人账户部分），用于支付参保人员符合规定的医疗费用。本办法的基本医疗保险统筹基金不包括非就诊发生的健康体检费、责任医生签约服务费、大病保险和生育保险支出等统筹基金，以及个人账户基金、公务员补助资金和其他专项资金（困难人员医疗救助、精神病救助及离休、一到六级伤残军人、劳模等特殊人群由财政单独安排的资金）。

“双通道”目录药品：是指通过国家医保谈判准入的药品，在临床必需、疗效确切但价格较高或供应渠道特殊的情况下，通过定点医疗机构和定点零售药店两种渠道保障供应，并同步纳入医保支付的药品管理机制。

五、《办法》实施时间

本办法从2025年5月1日起施行。2025年1月1日后至本办法施行之日前一天的基本医疗保险医疗费用结算工作参照本办法执行。《安吉县基本医疗保险医疗费用结算管理办法（试行）》（安人社发〔2024〕12号）在2024年度基本医疗保险医疗费用清算结束后废止。

解读单位：安吉县医疗保障局

解读人：颜怡葵

电话：0572-5923488